Экскреторная обзорная урография – Обзорная урография: как проводится, сколько готовится снимок

что это такое, как делается

Обзорная урография — это диагностическая процедура, проводимая в урологии, основной задачей которой является определение наличия конкрементов, а также их расположение в почках, представляет собой рентгенологический снимок этой области.

Содержание статьи:

Процедура обзорной урографии является частью первичного обследования. Настоящая методика в современной медицине не является самой информативной, ввиду того, что может указать лишь на месторасположение и количество конкрементов, при этом некоторые типы камней, например фосфатные, на урографии обнаружить не удается.

Урограмма позволяет визуализировать достаточно большой отдел организма человека, снимок начинается от области почек и заканчивается началом мочеиспускательного канала. За счет того, что снимок достаточно большой (30×40 сантиметров), врачи имеют возможность не только определить положение почек и местонахождение камней, но и оценить состояние костей скелета, органов брюшной полости.

Показания, противопоказания и ограничения обзорной урографии

Урограмма является первым обследованием, которое назначает специалист при обращении пациента с жалобами на проблемы с мочеполовой системой, однако прежде чем сделать обзорную урографию необходимо понимать, что процедура имеет некоторые противопоказания, при наличии которых ее проведение невозможно.

Противопоказания к проведению обзорной урографии

Обзорная урография является процедурой рентгеновского облучения, в связи с этим она противопоказана женщинам, которые вынашивают ребенка. В период беременности женщине категорически противопоказаны какие-либо обследования, включающие в себя облучение, что связано с негативным воздействием на плод лучей аппарата.

Помимо беременности есть заболевание, при наличии которого процедура не может быть выполнена — почечная недостаточность. Также обзорная урография не проводится людям, склонным к аллергическим реакциям на вещество, используемое в ходе процедуры.

Ограничения к проведению обзорной урографии

В том случае, если человек в течение недавнего времени проходил обследования с использованием бариевого контрастного вещества, обзорная урография проводится после того, как кишечник окончательно очистится.

Показания к проведению обзорной урографии

• подозрения на мочекаменную болезнь;
• воспалительные процессы предстательной железы;
• подозрения на новообразования;
• цистит, как острого, так и хронического типа;
• патологические изменения мочеполовой системы;
• дистопия, гиперплазия;
• паразитарные заболевания.

Подготовка к обзорной урографии

Процедура обзорной урографии требует тщательной подготовки пациента, которая, по большей мере, заключается в соблюдении специальной диеты, позволяющей максимально очистить кишечник и желудок.

С целью получения максимально достоверных показаний на рентгенологическом снимке пациенту рекомендуется придерживаться следующего рациона питания в течение 2-3 дней до назначенной процедуры:

• во избежание вздутия кишечника и скопления газов необходимо воздержаться от употребления картофеля, хлеба, представителей семейства бобовых, кисломолочных продуктов и сахара;
• для очищения кишечника необходимо принимать сорбенты, самый доступный и действенный из которых, активированный уголь;
• перед назначенным днем в вечернее время и в назначенный день проведения процедуры в утреннее время следует отказаться от приема какой-либо пищи, единственное, что можно употребить — несладкий чай;
• перед процедурой воздержаться от употребления воды (она может спровоцировать вздутие).

В том случае, если по какой-либо причине у пациента начался метеоризм, то выполнение процедуры откладывается до его устранения. Обзорная урография выполняется в рентгенологическом кабинете, сразу после проверки кишечника рентгеноскопией.

Процедура обзорной урографии

Как уже говорилось выше, чтобы пройти процедуру обзорной урографии пациенту необходимо посетить рентгенологический кабинет.

Пациент располагается на кушетке лежа на спине, при этом рентгеновские лучи проходят в вентродорсальной проекции. В ходе процедуры пациент должен находиться в неподвижном состоянии и на некоторое время задержать дыхание.

После получения снимка врач должен разъяснить результаты обследования пациента. Для этого он определяет соотношение расположения органов и общего состояния скелета пациента. Так по результатам обследования определяется наличие патологий развития и аномальных процессов, протекающих в мочеполовой системе.

Результаты обзорной урографии считаются нормальными в том случае, когда высота правой почки находится на уровне 12 грудного и 3 поясничного позвонка, при этом положение левой почки находится немного ниже и соответствует 11 грудному и 2 поясничному позвонку. Верхняя часть правой почки расположена на уровне 12 ребра, а левая почка находится на уровне середины 12 ребра. Очертания правой и левой почки в норме должны быть четкими, овальной формы, с одинаковым затенением на снимке. Если в организме пациента отсутствуют патологии, то в ходе обзорной урографии мочеточники не определяются.

В случае, когда у пациента имеются патологические изменения почек, контуры их на урограмме не будут четкими, а пиелонефрит отобразится усилением плотности тканей почки, контуры станут более выраженными.

Процедура является первичным обследованием и показывает дополнительные тени, которые дают конкременты или аномалии развития, а также патологические процессы, происходящие в организме пациента.

Если вам необходима обзорная урография, цена и клиники, выполняющие процедуру, указаны на нашем сайте.

www.mosmedportal.ru

Как проводится экскреторная урография почек с контрастным веществом

Рентген с контрастным веществом применяется для диагностирования патологий во многих органах. Открытая в начале прошлого века экскреторная урография популярна и сейчас. Не всегда УЗИ и томография могут показать изменения и динамику работы почек. Контрастное вещество в определенных условиях более четко обрисовывает контуры изменений лоханок и чашечек.

Свернуть

Содержание

Контрастная урография

На обычных рентгеновских снимках выделяются четко только твердые ткани – кости, камни, инородные предметы. Чтобы получить изображение мягких тканей, определить их конфигурацию и локализацию патологии, внутрь вводится контрастный раствор. Он не усваивается тканями и органами и полностью выводится наружу через определенное время. Урография почек с применением контрастного вещества делается с применением двух типов контрастных составов:

• ионные;
• неионные.

Для проведения обследования, необходимо введение контрастного вещества

Ионные контрастные препараты на основе солей йода позволяют увидеть более четко мягкие ткани и границы узлов. К ним относятся препараты:

• Йодипамид;
• Йоксаглат;
• Йоталамат;
• Диатризолат;
• Йодамид.

Ионные вещества вводились, когда проводилась урография почек с применением контрастного вещества начиная с 1929 года. Со времен были открыты и начали применяться неионные контрастные составы:

• Визипак – Йодиксанол;
• Ультравист – Йопромист;
• Урографин;
• Йотролан;
• Йогексол;
• Йопромид;
• Йопамидол.

Стоимость их значительно выше, поэтому от ионных составов пока не отказываются. Все контрастные средства инертны к белкам и не связываются с ними. В результате проходя по сосудам через почки и попадая в печень, не расщепляются и выводятся до 85% с уриной, остальное с кальной массой.

Какое вещество применять, если проводится внутривенная урография, в конкретном случае определяет уролог совместно с лечащим терапевтом после обследования больного. Ионные контрастные вещества дают больше побочных эффектов:

• снижается артериальное давление;
• тошнота;
• рвота;
• расширение сосудов.

Подготовка к внутривенной урографии и сама процедура проводятся с присутствием терапевта. При необходимости проводят консультации с кардиологом и аллергологом.

В каких случаях назначается урография почек и противопоказания к ее проведению

Экскреторная урография почек назначается в случаях, когда невозможно точно определить локализацию органа, его конфигурацию и причину заболевания другими методами. Врачу надо увидеть состояние и размеры чашечек и лоханок, динамику продвижения жидкости по почкам, протокам, мочевому пузырю. Показаниями к проведению контрастной урографии служат:

• осложнения после операции;
• показания УЗИ, что имеются анатомические дефекты;
• обострение инфекционных патологий;
• появление отеков;
• уточнение диагноза мочекаменной болезни, пиелонефрита;
• травмы почек;
• рецидив инфекционного поражения мочевыводящих каналов;
• повышенное артериальное давление не связанное с патологией сердца;
• изменения интенсивности мочеиспускания, боли – дизурические расстройства;
• регулярно возникающие боли, локализующиеся в области поясницы и мочевого пузыря;
• гематурия – окрашивание урины в красный цвет, кровянистые выделения.

В случае заболевания мочевого пузыря проводится ретроградная урография, контрастный состав вводится через мочеиспускательный канал и рентген дает очертание и изменения в мочевом пузыре и протоках. Состояние почек определить невозможно, но и в кровь состав не вводится.

Урография назначается при различных заболеваниях мочеполовой системы

Урография не проводится в случая наличия у пациента заболеваний:

• тиреотоксикоз;
• сепсис;
• туберкулез;
• коллапс и шоковое состояние;
• почечная недостаточность;
• аллергия на йод и его соли;
• паренхиматозная патология;
• заболевания мочевыводящей системы.

В случае аллергии на йод и его соли урография может проводиться с применением других контрастных составов. В случае шокового состояния из-за боязни внутривенных уколов или процедуры в целом, обследование откладывается. Больного направляют на прохождения курса лечения у психотерапевта.

Обзорная урография почек как подготовительный этап

Перед назначением рентгена с контрастным веществом, больному делается обзорная урография. Она позволяет исследовать состояние скелета, выявить искривление позвоночника, травмы, смещения в суставах.

На снимках обзорной урографии можно изучить состояние организма от верхних полюсов почек до мочеиспускательного канала. При обзорной урографии определяют:

• состояние почек;
• выявляют опухоли;
• обнаруживают паразитарные заражения;
• инородные тела;
• камни в почках и мочетоках;
• локализацию органов;
• форму и размер;
• тени почек.

Обзорный рентген позволяет определить состояние почек и мочеполовой системы, выявить наличие камней, поскольку они не пропускают лучи и оставляют на снимке, как и кости, светлый след. Определяется функциональность мочевого пузыря, состояние мочеточников.

Проведение диагностики почек

По результатам, обзорная урография как проводится и что она показала, назначают лечение или дальнейшее исследование. Часто после травм и при наличии большого количества камней и песка причины заболевания почек видны на обычном рентгене и не требуют уточнений.

При обнаружении опухолей назначают анализы по определению их принадлежности к доброкачественным или раковым образованиям. Лечение продолжает онколог совместно с урологом.

Экскреторная и внутривенная урография почек

По результатам, полученным при обзорном, предварительном обследовании, назначается экскреторная урография почек. Она относится к внутривенным способам введения вещества. Сначала проводится курс внутривенного исследования, вводя состав в периферическую вену. Снимки делаются во время выделения почками контрастного вещества.

Количество вещества рассчитывается индивидуально для каждого человека. Во внимание берется вес пациента и площади его кожного покрова. Контраст вводится медленно, в течение 2 минут. Мочевой пузырь должен быть пустым. За больным в это время постоянно наблюдает врач, чтобы своевременно распознать аллергические и другие побочные явления и оказать помощь.

При проведении внутривенной урографии снимки делаются в момент поступления контрастного вещества в почки из крови и по мере его накопления в лоханках. Это примерно через 2, 5 и 7 минут после того, как было завершено введение контраста. На снимках хорошо видны контуры и размеры:

• лоханок;
• чашечек;
• мочеточников;
• контуров почки;
• мочевой пузырь.

После введения контраста, доктор может просмотреть состояние внутренних органов пациента

Внутривенная урография позволяет точно определить размеры и расположение всех узлов органа, их функционирование. При проведении внутривенной экскреторной урографии определяют наличие кисты, опухоли, камней, изменение формы лоханки и мочетоков, определяют жизнедеятельность почки.

Если почка неактивна, она не светится на снимке, поскольку не впитывает и не пропускает через себя кровь и вместе с ней контрастное вещество.

Последний снимок при экскреторном рентгене с контрастным веществом делается через 40 минут, когда наполниться мочевой пузырь. Пациента могут заставить помочиться, проследив динамику выхода урины и состояние мочевыводящего канала.

Данное исследование поможет уточнить истинную причину заболевания

Во время экскреторной урографии определяется время заполнения лоханок, сравнивая снимки сделанные в разное время, и наполнение мочевого пузыря уриной, скорость ее прохождения через почки и мочетоки. Определяется активность органа.

После того, как проведены обзорная и экскреторная урография, полученные снимки сравнивают, уточняя патологию и определяя причину заболевания.

Выделительная урография и альтернативное исследование мочевого пузыря

Выделительная урография отличается прежде всего способом введения контраста. Он вводится частями и при этом отслеживается интенсивность выведения контраста вместе с уриной в мочевой пузырь и наружу.

Проводится выделительная урография как дополнение в экскреторной. После снимка на 5 и 7 минутах вводятся дополнительные порции контраста, значительно меньше, чем основная масса. Проводится исследование выделительных функций при подозрении на заболевание мочевого пузыря и протоков.

Для исследования мочевого пузыря проводятся исследования с контрастным средством без введения его в кровь и проведения через почки. Проводится урография:

• ретроградная;
• антеградная.

При ретроградной урографии вещество вводится с помощью катетера

При ретроградной вещество вводится с помощью катетера через мочевыпускной канал непосредственно в мочевой пузырь, и делаются снимки. Определяется форма самого пузыря, наличие камней, кисты и опухоли, изменение формы. Исследуется форма, расширение и перегибы в мочетоках.

Исследование непосредственно мочеточников, определение разрыва в них и закупорки камнями проводится методом антеградной урографии. Состав вводится с помощью длинной иглы непосредственно в верхнюю часть мочеточников. Производится прокол кожи и тканей под ней, включая стенку уриновыводящего сосуда.

Антеградный метод исследования чаще всего проводится в экстренных случаях, когда возникают проблемы с выведением мочи после операций и при подозрении на разрыв мочеточника в результате травмы.

Подготовка к урографии

Подготовка к экскреторной урографии заключается в освобождении кишечника. В нем не должно оставаться каловых масс и иметься скопления газов, которые будут искажать картину на рентгеновском снимке. За 3 – 4 дня из рациона исключаются животная клетчатка и газообразующие продукты:

• мясо;
• жиры;
• бобовые;
• сдобу;
• молочные продукты.

Естественно нельзя употреблять алкоголь, крепкий кофе, мучные изделия, особенно с кремом. За сутки до обследования проводится гидратация организма. Пациент должен выпивать 100 мл чистой воды каждый час. Берется анализ на закисление крови – ацидоз, и проверяется концентрация молочной кислоты. Утром больному предлагают легкий завтрак.

urolg.ru

Экскреторная урография

Урографи́я  (греч. uron моча + graphō, изображать; синоним: выделительная (экскреторная) урография, контрастная урография)  — специальное рентгенологическое исследование мочевой системы. Дело в том, что при обзорной рентгенографии брюшной полости почки, мочеточники и мочевой пузырь практически не видны. Поэтому для проведения более информативного исследования приходится их контрастировать.

Различают обзорную и контрастную (внутривенную) процедуры

Обзорная урография — рентгенографический метод исследования, представляющий собой простой рентгеновский снимок области почек, мочеточников и мочевого пузыря. Применяется для диагностики таких заболеваний этих органов как камни и инородные тела, в редких случаях опухоли и паразитарные заболевания (эхинококк), сопровождающиеся отложением рентген-контрастных солей кальция.

Внутривенная урография представляет собой контрастное рентгенографическое исследование. Данное исследование служит для оценки функции почек по скорости и степени выведения контрастного вещества ( отсюда название экскреторная ), оценки строения полостной системы почки, а также проходимости и функции мочеточника. Применяется для диагностики таких заболеваний почек, мочеточников,  мочевого пузыря и предстательной железы, как камни и инородные тела, опухоли, расширения полостной системы почек и мочеточников (гидронефроз и гидроуретер) дивертикулы, хронический цистит и патологическое сморщивание (атрофия с уменьшением функционирующего объема), гиперплазия или чрезмерное растяжение. С помощью внутривенной урографии в положении лежа и стоя осуществляется диагностика патологической подвижности или аномального строения, положения и количества почек и мочеточников (гидронефроз, поликистоз, гидроуретер, дистопия и удвоение почек).

• Жалобы на боли в пояснице с распространением в область паха.
• Уточнение причин повышения артериального давления.
• Уточнение причин развития отеков, особенно в области лица, нижних век.
• Нарушение выделения мочи.
• Подозрение на любое заболевание почек (мочекаменную болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, амилоидоз почек, туберкулез почек, опухоль почек, гидронефроз, нефроптоз, аномалии развития).

• Противопоказания к введению рентгеноконтрастных средств.
• Инсульт, инфаркт миокарда.
• Почечная и печеночная недостаточность
• Беременность.
• Общее тяжелое состояние больного или другие причины, которые не позволят пациенту провести необходимое время в положении лежа на спине на жесткой поверхности, либо из-за которых он не может стоять.

Никакой специальной подготовки к обзорной и внутривенной урографии, как правило, не требуется. В некоторых случаях рекомендуют очистить кишечник накануне исследования с помощью слабительных средств или клизмы. В случае известной аллергии на йод-содержащие рентгеноконтрастные препараты обязательно сообщите об этом врачу.

Процедура экскреторной урография

Исследование абсолютно безболезненно.

Обзорная и внутривенная урография часто являются частью одного исследования. В положении больного лежа на спине, на рентгеновском столе, вначале выполняется обзорный снимок почек, мочеточников и мочевых путей. После просмотра этого снимка врачом-рентгенологом и урологом, внутривенно вводится рентген контрастное вещество (Урографин™, Ультравист™, Омнипак™ и др.). Введению полной дозы (20 — 40 мл) рентген контрастного вещества часто предшествует введение тестовой дозы (1 мл) для выявления аллергии на йод-содержащие рентгеноконтрастные препараты. После введения полной дозы рентгеновского контраста, выполняются последовательные рентгеновские снимки. Как правило, на 3-й. 7-й и 15-й минуте. Часто добавляются снимки на более поздних сроках (от 25-й минуты до 1 часа и более, после введения  контраста) и снимки в положении стоя для оценки подвижности почек и диагностики их опущения или нефроптоза. В разных учреждениях время выполнения снимков (а оно фиксируется на рентгенограммах) может незначительно отличаться.

В общей сложности исследование занимает от получаса до часа.

Осложнения после экскреторной урографии заключаются в том, что возможны реакции на ретгеноконтрастные вещества.

 

Запись и подготовка к сложным исследованиям (рентген желудка, урография, ирригоскопия и т.д.) в обязательном порядке обговариваются с рентген-лаборантом.

 

 

 

likonplus.ru

Экскреторная урография: основные правила проведения

Экскреторная урография почек часто используется в современной медицинской практике, так как этот метод исследования позволяет качественно оценить функционирование выделительной системы. Исследование основано на облучении пациента рентгеновскими лучами, поэтому к нему имеются определенные показания и противопоказания, а также побочные эффекты. Перед выполнением такой диагностики необходимо пройти подготовку.

Экскреторная урография

Экскреторная урография – медицинское исследование почек, основанное на использовании рентгеновского излучения и контрастных веществ, но последние не всегда обязательны. Эта диагностическая методика позволяет отследить анатомическое положение органов выделительной системы, их форму и размер, а также помогает проводить мониторинг функционирования и здоровья почек.

Виды экскреторной урографии

Существует три разновидности экскреторной урографии:

• компрессионная;
• ортостатическая;
• инфузионная.

Компрессионная урография применяется при снижении концентрационной способности почек, связанной с низким давлением стенок мочеточников, из-за чего контрастное изображение получается нечетким. Для совершения обследования мочевыводящие каналы сдавливают специальными приборами через брюшную стенку. Этот метод необходимо комбинировать с экскреторной урографией без компрессии, поскольку такая диагностика не дает возможности нормально отследить уродинамику.

Ортостатическая экскреторная урография применяется для определения анатомического расположения почек и их подвижности. Во время ее проведения пациент неподвижен и находится в вертикальном положении (ортостатическом).

Инфузионный вид обследования показан больным с почечной недостаточностью и серьезными патологиями почек. Метод отличается тем, что йодсодержащий препарат вводят в большом количестве, но концентрация его (действующего вещества) небольшая.

Показания к экскреторной урографии

Описанный метод исследования выделительной системы подразумевает облучение пациента рентгеновскими лучами, которые могут негативно сказаться на состоянии его здоровья. По этой причине к экскреторной урографии должны быть серьезные показания:

• примесь крови в моче;
• сильный болевой синдром в области поясницы;
• подозрения на патологии почек и мочевыводящих путей;
• травмирование поясничного отдела;
• острые или хронические инфекции выделительной системы;
• мочекаменная болезнь;
• появление новообразований в области мочеполовой системы;
• осложнения после хирургических вмешательств;
• врожденные патологии органов выделительной системы.

Экскреторная урография проводится и при цистографии (рентгенологическое исследование мочевого пузыря), так как контрастное вещество будет попадать с мочой из почек в мочевой пузырь.

Противопоказания к экскреторной урографии

Проведение процедуры диагностики с контрастом и рентгеновским облучением имеет немало противопоказаний. Их врач должен учитывать при подборе методов исследования для пациента. Исключают возможность урографии такие состояния:

• аллергическая реакция из-за повышенной чувствительности или полная непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов;
• аутоиммунные заболевания, например, волчанка;
• острая почечная недостаточность;
• феохромоцитома;
• тиреотоксикоз;
• гепатит в острой форме;
• воспаление поджелудочной железы;
• патологии щитовидной железы.

Использование экскреторной урографии при таких противопоказаниях может привести к ухудшению самочувствия пациента, активизации хронических заболеваний, а также способно спровоцировать появление аномальных клеток, из которых развиваются раковые новообразования.

Ранний возраст не является прямым противопоказанием к процедуре диагностики с контрастом. Однако у детей он чаще может давать негативные эффекты и аллергические реакции, поэтому по возможности стоит заменить этот метод более безопасным либо проводить исследование с осторожностью.

Методика проведения обследования

Многих пациентов интересует алгоритм диагностической процедуры с контрастом, так как процесс этот небыстрый и включает в себя несколько этапов. Делается она после предварительной подготовки, о которой человеку расскажет лечащий врач.

Проведение экскреторной урографии начинается с внутривенного введения пациенту йодсодержащего контрастного вещества – урографина (иногда его заменяют неионным Омнипаком). Он из крови через нефроны попадает в почки.

После этого человеку делают рентген. Снимок будет не один – для диагностики требуется серия фотографий через одинаковые временные промежутки. Максимальная длительность процедуры – 60 минут, так как затем действующее вещество начнет активно покидать почки. Промежутки между снимками определяет врач исходя из предполагаемого заболевания и его особенностей.

Перед проведением процедуры важно снять все металлические предметы с себя, а также одежду. Часто пациентам разрешают остаться в нижнем белье и дают легкий халат. Любые изделия из металла будут нарушать точность процедуры, поэтому такой способ диагностики не подходит обладателям металлических имплантов – они могут реагировать с введенным веществом или сбивать прицельное рентгеновское облучение.

Сегодня именно Омнипаком заменяют другие йодсодержащие препараты, так как он обладает массой положительных свойств:

• практически не связывается с белками крови, из-за чего осложнения после диагностики возникают реже;
• малотоксичен;
• быстро выводится из организма с мочой (в течение 24 часов) в неизмененном виде, поэтому не отравляет ткани продуктами распада;
• реже вызывает непереносимость у детей.

Подготовка к диагностической процедуре

Чтобы каждый снимок при диагностике с контрастом получился качественным и помог правильно оценить состояние пациента, важна грамотная подготовка к экскреторной урографии почек. В нее входят предварительные процедуры:

• анализ состава крови и мочи;
• тест на гиперчувствительность или непереносимость к контрастному препарату;
• проверка пациента на наличие воспалительных и инфекционных заболеваний.

Важным пунктом является питание больного. За 2 дня до проведения обследования нельзя употреблять бобовые и капусту в любом виде, мучное, сладкое, алкоголь и другие продукты, способные вызвать повышенное газообразование в кишечнике. Вечером перед манипуляцией делают очистительную клизму, рекомендуется исключить любую пищу после 16–17 часов.

Процедура проводится в первой половине дня, через 3–4 часа после утреннего подъема. Кушать до рентгена нельзя, пить можно только воду, но в небольших количествах, а перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Подготовка к экскреторной урографии несложная, но соблюдение ее правил поможет значительно повысить качество диагностики.

Побочные эффекты процедуры

Контакт с контрастными препаратами и рентгеновским облучением нередко вызывает у пациента побочные эффекты:

• железный привкус после внутривенного введения контраста;
• отек слизистых, припухлость губ и шеи из-за аллергии на действующее вещество;
• высыпания на коже;
• резкие скачки артериального давления;
• головокружение, головная боль, проблемы с дыханием;
• боли в области почек;
• нарушение пищеварения.

Чтобы избежать появления побочных эффектов, важно правильно подготовиться к процедуре диагностики, пройти тест на аллергическую реакцию, а также найти специалиста, который сможет правильно рассчитать время облучения, количество снимков и другие параметры.

Экскреторная урография является одним из наиболее показательных методов диагностики состояния почек, и часто назначается при обследовании выделительной системы. Во время процедуры используется контрастное вещество и рентгеновское облучение. Они неполезны для организма, поэтому должны быть реальные показания к такой диагностике. Важно обратить внимание и на противопоказания. Успех диагностики зависит не только от правильного алгоритма действий, но и от подготовки, о которой врач обязательно должен рассказать пациенту до начала процедуры.

nefrologinfo.ru

Рентгенологические методы исследования в урологии. Экскреторная урография

Экскреторная урография является наиболее простым и доступным методом исследования, дающим большую информацию о состоянии почек и ВМП. Термин экскреторная урография наиболее точно отражает суть процесса при данном исследовании. Речь идет только о выделительной функции, однако некоторые авторы при оценке результатов урографии рассматривают отдельно секреторную и экскреторную функции почек. Так, отсутствие тени контрастного вещества на урограммах при так называемой немой почке во время острой окклюзии считают нарушением секреторной ее функции.

Экскреторная урография, «немая» почка слева

Однако Ю.А.Пытель (1975) показал, что при острой окклюзии «немая» почка является функционирующим органом, вырабатывающим и выделяющим мочу. Еще в 1939 г. J.A.Shannon предложил термин «канальцевая экскреция» взамен «канальцевая секреция», справедливо считая необходимым отличать простой перенос в готовом виде вещества из крови в просвет канальцев — канальцевую экскрецию от более сложных процессов образования в канальцевом эпителии новых веществ — истинной секреции. Это в полной мере относится к экскреторной урографии: при введении в кровь рентгеноконтрастного вещества происходят перенос его с участием транспортирующих энзимов в собирательную систему почки и выведение по мочевым путям.

Помимо выделительной функции, урография в зависимости от плотности тени контрастного вещества (при ненарушенном пассаже мочи) позволяет косвенно судить о концентрационной способности почек.

Возникает важный вопрос: можно ли полагаться на экскреторную урографию как на тест, определяющий функциональное состояние почек. Ведь известно, что не всегда отмечается параллелизм между удовлетворительным выделением рентгеноконтрастного вещества и сохранностью почечной паренхимы, например, при пиелонефрически сморщенной почке, гидронефротической трансформации и т.д.

Экскреторная урография. Сморщенная почка справа, компенсаторная гипертрофия слева

Оценивать функциональное состояние почек по экскреторной урограмме можно лишь при условии, когда степень выделения рентгеноконтрастного вещества и его тень на урограмме сочетаются с нормальным строением ЧЛС.

Экскреторная урография. Уретерогидронефроз справа

У детей большинство клиницистов количество контрастного вещества определяют, исходя из расчета 1 — 1,5 мл/кг, но не более 60 мл/кг массы тела. Только при сниженной относительной плотности почки дозу увеличивают до 2 мл/кг. Детям до года рекомендуется вводить 3— 4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от 1 года до 3 лет — 2-3 мл/кг. Функциональное состояние почек во многом зависит от деятельности ВМП, ибо от тонической и кинетичекой способности их зависит возможность выведения почками рентгеноконтрастного вещества.

Клинические и экспериментальные исследования позволяют говорить о тесной иннервационной и сосудистой связи между почечной паренхимой и ВМП. Любые нарушения в почке или ВМП сейчас же вызывают адекватную взаимосвязанную реакцию в виде значительных гемодинамических нарушений в почке, и наоборот [Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1975]. Это объясняется наличием в ВПМ большого количества сосудистых тканевых рецепторов, которые теснейшим образом связаны с иннервационной сетью паренхимы почки, ее сосудами и ЧЛС.

Гемодинамические нарушения проявляются в резком снижении тонуса почечных вен и спазме внутриорганных, главным образом корковых артерий. Такое снижение тонуса вен обусловливает венную почечную индурацию, что вместе со спазмом артерий создает условия для почечной гипоксии. Поскольку кровоснабжение ЧЛС и верхней трети мочеточника в основном осуществляется из системы а и v.renalis, то возникшая почечная гипоксия влечет за собой гипоксию и ВМП.

Это проявляется расстройством уродинамики, а всякого рода ее нарушения (имеется в виду общность иннервационных аппаратов ЧЛС и мочеточника) вызывают ответную реакцию со стороны почки и ее сосудов, усугубляя нарушенную гемодинамику. В результате возникает порочный круг. Это показывает, что при ряде обстоятельств в расстройстве уродинамики ВМП первостепенную роль играют гемодинамические нарушения в почке, без учета которых невозможно порой выяснить причину выявляемых нарушений уродинамики и восстановить нормальную деятельность ВМП.

В связи с тем что при обычной экскреторной урографии не всегда четко контрастируется ЧЛС, пытаются искусственно усилить контрастность путем «тугого заполнения» ее рентгеноконтрастным веществом (инфузионная, компрессионная урография). Однако применение в больших количествах рентгеноконтрастного вещества или нарушение пассажа по мочеточникам путем компрессии обеднило экскреторную урографию как функциональный метод исследования.

Нередко слабое контрастирование ЧЛС и мочеточников не является недостатком урографии, так как подобная картина порой позволяет объективно оценивать многие аспекты в деятельности почек и ВМП. Когда же насильственно усиливают контрастность, ни о какой правильной оценке функциональной способности почек речи не может быть, так как инфузионная урография даже при азотемии позволяет получить четкое изображение ЧЛС.

Удовлетворительное выделение почкой рентгеноконтрастного вещества еще не исключает снижения ее функции, как и не свидетельствует о безукоризненной функциональной ее полноценности. Более того, отсутствие на снимке тени контрастного вещества не всегда указывает на потерю почкой ее функции.

Степень контрастности изображения на урограммах зависит:

— от функционального состояния почек;
— уродинамики ВМП;
— объема ЧЛС;
— гемодинамики почки и высоты АД;
— функциональной деятельности мочевого пузыря;
— качества и химической структуры рентгеноконтрастного вещества;
— технических условий рентгенографии.

Химическая структура различных рентгеноконтрастных веществ определяет скорость и пути их выведения. При введении малых доз трийодистых препаратов 65 % их фильтруется в клубочках и 35 % экскретируется канальцами. При дозе, применяемой при экскреторной урографии, 85 % препарата фильтруется клубочками и 15 % экскретируется канальцами. При повышении дозы в 2 раза и более клиренс препарата равен клиренсу креатинина и почти в 100 % фильтруется клубочками. При введении двухатомных рентгеноконтрастных веществ 70 % выделяется канальцевым аппаратом и 30 % фильтруется клубочками [Svoboda V., Sehr А., 1962; Зарецкий И.И., 1963; Пытель Ю.А., 1969; Ярошевский А.Я., 1971; Золотарев И.И., 1979].

При использовании больших доз двухатомных рентгеноконтрастных веществ канальцевая экскреция, достигнув максимума, стабилизируется, и начинает возрастать клубочковая фильтрация. Б.Д.Кравчинский (1958) и A.Г .Гинецинский (1964) считают, что рентгеноконтрастные вещества выделяются из организма благодаря наличию в почечном нефроне специфических ферментативных систем. Поскольку двух- и трехтомные йодистые рентгеноконтрастные препараты транспортируются различными энзимными группами, то в зависимости от изменении отдельных элементов нефрона контрастность изображения на урограмме будет разной.

Поэтому обычная экскреторная урография с использованием двухатомных рентгеноконтрастных веществ более точно отражает выделительную функцию почек, в то время как при применении одноатомных [Кравчинский Б.Д., I958] и особенно трехатомных препаратов, которые в большом проценте фильтруются клубочками [Olsson О., 1962; Пытель Ю.А., Золотарев И.П., 1987], при сниженной функциональной способности почек может наблюдаться картина мнимого благополучия. Еще ранее R.A.Straffon и A.M.Garcia (1960) указывали, что с внедрением в практику трехатомных рентгеноконтраcтных веществ значительно увеличилось число ошибок в оценке функциональной способности почек.

При сравнении результатов радиоизотопной ренографии и экскреторной урографии совпадение отмечено лишь в 33 %. При значительном угнетении функциональной способности почек (удельный вес мочи 1,006-1,010, содержание мочевины в сыворотке крови свыше 11,6—13,3 ммоль/л) контрастное вещество при обычной экскреторной урографии не выделяется в достаточной концентрации, и потому тень ЧЛС выявляется плохо или вовсе не идентифицируется. Однако у того же больного, несмотря на значительное нарушение концентрационной способности почек, на инфузионной урограмме может четко определяться выделение рентгеноконтрастного вещества почками.

Инфузионная урография, которая выполняется с увеличенным количеством рентгеноконтрастного вещества (60 мл 65 % раствора уротраста или другого трехатомного вещества, разведенного в 120 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы), имеет свои преимущества и недостатки. Инфузионная модификация экскреторной урографии выполнима на ранних стадиях почечной недостаточности и в таких случаях позволяет получить более четкое изображение ЧЛС, чем при обычной экскреторной урографии.

Однако судить о функциональной способности почек по результатам инфузионной урографии можно относительно. Кроме того, она не позволяет получить объективную оценку тонической и кинетической деятельности ВМП, так как большое количество трехатомного рентгеноконтрастного вещества в результате полиурии ведет к увеличению объема ЧЛС и гипотонии и мочеточников.

При острой окклюзии ВМП отсутствие на экскреторной урограмме изображения ЧЛС не всегда свидетельствует о безвозвратно потерянной почечной функции; такую почку нельзя назвать «нефункционирующей», более уместен термин «блокада почки». Если до почечной колики функция почки была хорошей, то при остро возникшей окклюзии так называемая нефункционирующая почка сохраняет свою функциональную деятельность.

Отсутствие выделения рентгеноконтрастного вещества в ЧЛС является положительным фактором, защитной реакцией, оберегающей почку от значительных повреждений. При этом нарушается венозный отток из почки и увеличивается отек интеретициальной ткани. В результате резко повышенного внутрилоханочного давления рентгеноконтрастное вещество, поступив с кровью в почку, быстро уносится из нее по расширенным сосудам юкстамедуллярной зоны и по артериовенозным анастомозам, не проникая в клубочки коркового вещества.

Поэтому ЧЛС не контрастируется. Обычно на высоте почечной колики у всех больных имеется нефрограмма. Чтобы выявить усиление плотности тени почки, следует сравнивать обзорный снимок с последующими урограммами. Выявление тени почечной паренхимы начинается с момента заполнения рентгеноконтрастным веществом капилляров.

А.Я.Пытель и Ю.А.Пытель (1966) указывают, что нефрограмма хорошо выявляется на урограммах при внутрилоханочном давлении, равном 65— 100 см вод. ст., что обусловлено имбибицией почечной паренхимы контрастным веществом без проникновения последнего в лоханку из-за длительного сокращения сфинктеров чашечек и лоханки. Интенсивность нефрограммы зависит от предшествующего функционального состояния почек, уровня внутрилоханочного давления, длительности нарушения пассажа мочи, гемодинамических нарушений в почке, дозы и химической структуры рентгеноконтрастного вещества.

После устранения препятствия к оттоку мочи и нормализации внутрилоханочного давления выделение рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии наступает не сразу, а по мере ликвидации интерстициального отека. Если же изображение дилатированной ЧЛС появляется спустя несколько часов после почечной колики, то это является плохим прогностическим признаком, указывающим на потерю форникальным аппаратом способности реабсорбировать мочу, равно как выделение рентгеноконтрастного вещества в ЧЛС при сохраняющейся окклюзии ВМП указывает не на восстановление функциональной способности почки, а на потерю ее резервных возможностей и повреждения форникального аппарата. Это в дальнейшем проявится ухудшением функции почки.

На экскреторных урограммах при удовлетворительной выделительной функции почек иногда недостаточно четко выявляется ЧЛС. Однако это не всегда является признаком недостаточной функции и объясняется тем, что в процессе реабсорбции и активной экскреции разных веществ участвуют одни и те же энзимные системы почки. В таких случаях происходит конкурентное их действие, когда реабсорбция одних веществ тормозит реабсорбцию других. Такими конкурентными свойствами обладают, например, диодраст (кардиотраст), пенициллин, хлорамфеникол и др.

Ввиду тесной онтофилогенетической связи между почками и печенью важную роль в функциональной способности почек играет функциональное состояние печени. Так, при гепатопатии нередко наблюдается снижение фильтрационно-реабсорбционной функции почек, и на экскреторных урограммах тень рентгеноконтрастного вещества будет слабой. Это наблюдается, когда рентгеноконтрастные препараты типа Metrizoate выделяются печенью при ее хорошей функциональной способности.

Хорошее контрастирование ЧЛС на экскреторных урограммах зависит не только от сохранности почечной паренхимы, но и варианта лоханки, функционального состояния ее и мочевых путей.

При возникновении функциональных нарушений в зависимости от строения  лоханки в ней могут возникнуть различные по характеру изменения. Нормальная лоханка имеет плоскую форму, при ее сокращении часть мочи поступает в нижнюю чашечку, а большая ее часть и верхний цистоид мочеточника (в лоханке остается небольшое количество остаточной мочи). Мочеточник сокращается отдельными цистоидами, поэтому при нормальной функции одновременно не заполняется рентгеноконтрастным веществом на всем протяжении.

Когда ЧЛС теряет свой тонус, наступает расширение лоханки, и она приобретает округлую форму и из-за большого объема лучше контрастируется. Шаровидной формы лоханка свидетельствует о начале расстройства уродинамики, которое в зависимости от степени нарушения пассажа мочи и варианта лоханки происходит по-разному.

При внутрипочечной лоханке высокий тонус ВМП и невозможность расширения лоханки при затрудненном оттоке мочи быстро приводят к дискинезии и гипертензии, что выражается в быстрой эвакуации контрастного вещества из лоханки. Вся моча поступает в 1-й цистоид, а поскольку он вынужден воспринять все количество мочи, выделившееся при сокращении лоханки, мочеточник в этом месте расширяется.

При затрудненном пассаже мочи по мере усиления уродинамических нарушений и повышения гидравлического давления мочеточник в конце концов теряет свое цистоидное строение, и тогда наступают его гипокинезия и гипотония. Это находит свое отражение в виде заполнения мочеточника контрастным веществом на всем его протяжении, подобно тому, как это наблюдается при инфузионной урографии.

При внепочечной лоханке, обладающей большей емкостью и способностью дилатироваться, функциональные нарушения наступают в более поздние сроки. Если при нарушенном пассаже мочи сохраняются кинетическая способность и высокий тонус, лоханка выталкивает мочу частыми порциями и мочеточник, не выдерживая перегрузок, начинает дилатироваться. В результате наступает снижение тонуса мочеточника на всем протяжении, хотя препятствие к оттоку мочи находится выше места расширения мочеточника, как это имеет место при камне почечной лоханки.

В тех случаях, когда функциональные расстройства протекают в виде гипокинезии и гипотонии, при редких и вялых сокращениях лоханки в мочеточник поступает мало контрастированной мочи. Поскольку давление в полом органе определяется давлением стенки на жидкость, находящуюся в этой полости, мочеточник приобретает высокий тонус, и поэтому он наблюдается на урограмме в виде узкой тени.

При расстройстве уродинамики ВМП четкое контрастирование ЧЛС указывает не на хорошую функциональную способность почки, a на плохой пассаж мочи из ВМП и, следовательно, неудовлетворительную функцию почки, например, при гидронефротической трансформации. По тому, как на урограмме контрастируем ЧЛС, и в зависимости от того, заполняется ли лоханочно-мочеточниковый сегмент, можно судить о функциональной сохранности почки.

Экскреторная урография, гидронефроз справа

При гидронефрозе плотная тень контрастного вещества является плохим признаком. Лучше, когда тень его в расширенных полостях не столь интенсивна, но зато на урограмме видно прохождение его по лоханочно-мочеточниковому сегменту. Это свидетельствует о достаточной концентрационной способности почки. По мере прогрессирования гидронефротической трансформации наступает период гипокинезии и гипотонии, при которых происходят снижение амплитуды сокращений лоханки и урежение их частоты. Снижается тонус ее мышц, что проявляется положительным psoas-симптомом. Если при гидронефрозе на урограмме в вертикальном положении больного выявляются горизонтальные уровни, напоминающие чаши Клойбера, то это указывает на резкое снижение тонуса ЧЛС и бесперспективность пластической операции.

Контрастность ЧЛС значительно увеличивается при частичном нарушении пассажа мочи. Суть компрессионной экскреторной урографии заключается в сдавлении мочеточников, приводящем к стазу в ВМП и в силу этого увеличении контрастности изображения. Однако компрессионная урография является методом антифизиологичным и небезопасным. В связи с искусственным повышением давления в ВМП искажаются детали строения ЧЛС, нарушаются динамика опорожнения ВМП и их цистоидное строение, а в результате лоханочно-почечных рефлюксов создаются условия для возникновения острого пиелонефрита, затекания лоханочного содержимого в ретроперитонеальное пространство (экстравазация мочи), возникает опасность диссеминации туберкулеза и метастазирования опухоли почки.

При необходимости получить четкое представление об анатомическом строении ЧЛС целесообразно и безопасно произвести инфузионную урографию — в этом ее основное достоинство и диагностическая ценность.

Ситуация, аналогичная компрессионной урографии, может возникнуть в естественных условиях, когда расстройство уродинамики ВМП обусловлено затрудненным оттоком мочи из мочевого пузыря. Это объясняется тем, что важное значение в обеспечении нормальной функции почек и ВМП имеет сократительная деятельность мочевого пузыря. Благодаря его сокращениям и дилатации осуществляется пассаж мочи по мочеточникам. Поэтому при нарушении функции мочевого пузыря наступает растройство уродинамики ВМП. После восстановления нормального мочеиспускания эти изменения могут исчезнуть.

Поскольку опорожнение и сокращение мочеточников подчинены цистоидным закономерностям, то получить объективное представление о функциональном состоянии ЧЛС и мочеточников по статическим экскреторным урограммам затруднительно. В связи с тем что рентгенограмма может быть проведена в различной фазе систолы или диастолы лоханки и чашечек, на урограмме рентгеноконтрастное вещество может не заполнить какую-либо чашечку или заполнить ее не полностью. Это вынуждает прибегнуть к многократной рентгенографии.

При использовании же большего количества тpexaтомных рентгеноконтрастных веществ, вызывающих полиурию, что имеет место при инфузионной урографии, на урограммах выполняется весь мочеточник. Это не указывает на гипотонию, а является физиологическим явлением. Внедрение в практику телевизионной экскреторной пиелоскопии позволило получить четкое представление о кинетической и тонической деятельности ВМП, а также добиться экономического эффекта в расходе рентгеновской пленки и уменьшить лучевую нагрузку на пациента.

В ходе многоосевой пиелоскопии обращают внимание на строение ЧЛС, степень нарушения оттока контрастированной жидкости, на состояние моторной деятельности ВМП над измененным участком, выше и ниже его во время сокращения и в периоде покоя, на амплитуду и частоту сокращений на стороне поражения, а также на функциональное состояние контралатеральной почки.

Урокинематографию следует проводить для регистрации наиболее важных моментов. Телевизионную пиелоскопию заканчивают проведением 1 -2 урограмм, по которым можно получить наибольшую информацию. Во время пиелоскопии производят видеомагнитную запись, которая позволяет многократно изучать результаты исследования и подвергать их анализу.

К недостаткам телевизионной пиелоскопии следует отнести ограниченные размеры экрана электронно-оптического усилителя, который не позволяет одновременно получить изображение всего мочевого тракта. Поэтому приходится прибегать к «панорамированию», т.е. последовательному осмотру или киносъемке отдельных участков мочевых путей. Недостатками урокинематографии являются малый размер кадра и его зернистость.

Имеющиеся недостатки не умаляют большинства достоинств этого исследования. В комплексном обследовании он незаменим для изучения физиологии ВМП, выявления уродинамических нарушений, выбора метода лечения, оценки результатов реконструктивных операций, в выборе вида терапии для коррекции осложнений, возникающих в процессе лечения.

Телевизионная пиелоскопия и урокинематография позволяют получить более четкое представление о функции ВМП, чем обычная экскреторная урография. Однако судить о резервных возможностях и скрытой недостаточности ВМП, которые выявляются только в условиях функциональной нагрузки, по результатам телевизионной пиелоскопии затруднительно. Разрешить эти вопросы дает возможность экскреторная урография с применением фармакологических нагрузок — фармакоурография [Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1976].

С этой целью используют диуретики (фуросемид, буфенокс и др.). Основные показания к фармакоурографии: выявление резервных возможностей и скрытой недостаточности ВМП; определение тактики лечения, особенно при наличии двустороннего патологического процесса и необходимости выбора очередности оперативного вмешательства; оценка результатов лечения.

У детей, особенно младшего возраста, эта методика обследования очень важна для проведения дифференциальной диагностики между обструктивным и функциональным видом нарушения уродинамики.

Поскольку фармакоурография еще не нашла широкого применения, приводим методику исследования.

В систему, предназначенную для внутривенного вливания и заполненную физиологическим раствором, проколом резиновой трубки вводят 20—40 мл 60 % раствора рентгеноконтрастного вещества. Затем медленно капельно вливают физиологический раствор на время, необходимое для выполнения урограммы (7—15 мин) и проявления пленки. Если качество удовлетворительное, проколом трубки вводят 20 мг фуросемида (при неудовлетворительном качестве урограмм повторно вводят рентгеноконтрастное вещество).

После введения фуросемида снимки проявляют через 1—3 мин, а при необходимости — и в более поздние сроки. Преимущество такой методики заключается не только в возможности дополнительного введения рентгеноконтрастного вещества без повторной пункции вены, но и в немедленном введении 20—30 мл 30 % раствора тиосульфата натрия при возникновении побочных реакций на непереносимость йодистых препаратов.

Внутривенное введение 20 мг фуросемида после получения на урограмме достаточного контрастирования ЧЛС создает своеобразные нагрузочные условия, которые выражаются в изменении тонуса и кинетической деятельности вследствие приспособления к соответствующему диурезу. Фуросемид в качестве фармакологического нагрузочного фактора избран потому, что при внутривенном введении его действие проявляется через 2—3 мин и продолжается короткое время — 1,5—2 ч. Отечественный препарат буфенокс в дозе 2 мл 0,025 % раствора обладает более коротким действием — 30 мин.

Контрастность тени ЧЛС на фармакоурограммах иногда меньше, чем при обычной экскреторной урографии. Снижение контрастности изображения при фармакоурографии происходит вследствие того, что трехатомные рентгеноконтрастные вещества в основном выводятся путем клубочковой фильтрации, а диуретические препараты в результате усиления эффективного почечного плазмотока значительно увеличивают клубочковую фильтрацию. Установлено, что после внутривенного введения фуросемида эффективный плазмоток увеличивается в среднем в 2,1 раза (от 700,5 ±1,6 до 1499,3 ± 131,0 мл/мин), при этом одновременно наблюдается достоверное увеличение клубочковой фильтрации (от 94,6 ± 12,3 до 152,4 ± 15,6 мл/мин).

В связи с усилением фильтрации рентгеноконтрастного вещества при полиурии концентрация контрастного вещества относительно низкая, несмотря на большое количество введенного препарата, и поэтому контрастность тени мочевых путей не столь велика. В тех случаях, когда после применения фуросемида при низкой концентрации рентгеноконтрастного вещества контрастность тени ВМП увеличивается, можно говорить о наличии большего объема йодистых препаратов в ЧЛС, например, вследствие гидронефротической трансформации.

Так, при достаточной концентрационной способности почек и сохранной кинетической деятельности через 1-3 мин после введения фуросемида наступает уменьшение контрастности изображения и эвакуации рентгеноконтрастного вещества из ЧЛС. Таким образом, слепень разведения рентгеноконтрастного вещества находится в прямой зависимости от концентрационной способности почек, что позволяет косвенно судить об их функции. При нарушенном оттоке, наоборот, четкость изображения усиливается или выявляются ретенционные изменения в ЧЛС и мочеточниках при низкой степени контрастности.

Это указывает на низкие резервные возможности ВМП. Наступление дилатации и быстрое сокращение ЧЛС в ответ на введение фуросемида указывают на снижение тонуса при сохранной кинетической способности ВМП. Когда после введения фуросемида наступают дилатация ЧЛС и замедленное ее опорожнение, снижается не только тонус, но и кинетическая способность ВМП. По времени эвакуации рентгеноконтрастного вещества можно судить о степени этих нарушений.

При одностороннем поражении почки показания и выбор метода лечения нередко определяются в зависимости от функции контралатеральной почки. Если на обычной урограмме на контралатеральной стороне выявляется гипотония ВМП как результат компенсаторной реакции, а в ответ на введение фуросемида наступает значительно выраженная дилатация, это следует рассматривать как плохой прогностический признак, указывающий, что резервные возможности кажущейся здоровой контралатеральной почки и ее мочевые пути находятся на грани истощения, т.е. имеется скрытая функциональная недостаточность. И наоборот, при достаточных резервных способностях ВМП после введения фуросемида наступает быстрая эвакуация рентгеноконтрастного вещества из ЧЛС и мочеточника на соответствующей стороне.

На ранних стадиях гидронефроза статическая экскреторная урография неспособна выявить гиперкинезию и гипертонию ЧЛС, как и ее скрытую функциональную недостаточность. Эту задачу позволяет решить экскреторная фармакоурография в условиях повышенной функциональной нагрузки. Возникшая при этом гиперкинезия по мере истощения сократительной способности ЧЛС сменяется гипокинезией и гипотонией.

Ретенционные изменения постепенно приводят к дилатации и гидронефротической трансформации за счет развития склеротических изменений как исход воспаления не только в подслизистом слое мочевых путей, но и в почечном синусе, паранефральной и парауретральной клетчатке. Поэтому при двустороннем процессе перед хирургом стоит задача раннего выявления изменений уродинамики, выбора соответствующих операций, срока и стороны оперативной коррекции.

При изменении тонуса и кинетической способности на фоне гидронефротической трансформации с помощью фармакоурографии можно решить тактическую задачу. Наличие сократительной способности ЧЛС при снижении ее тонуса дает возможность рассчитывать на благоприятный исход пластической операции. В тех же случаях, когда при фармакоурографии наряду со снижением тонуса отмечается нарушение кинетической деятельности ЧЛС, а стимуляция фуросемидом не вызывает усиления ее сократительной способности, трудно рассчитывать на успех. Этим, очевидно, можно объяснить причину неудач пластических операций при гидронефрозе, когда при наличии хорошего анастомоза между лоханкой и мочеточником не наступает улучшения функции почки.

У больных с камнем мочеточника анатомические и функциональные изменения в ВМП имеют решающее значение в выборе показания к консервативному или оперативному лечению, особенно когда размеры камня, его локализация и функциональное состояние ВМП позволяют надеяться на самостоятельное отхождение камня. Выявление сохранной сократительной деятельности мочевых путей позволяет рекомендовать консервативную терапию и использовать фуросемид в сочетании со спазмолитиками и водными нагрузками для изгнания конкремента.

Длительное нахождение конкремента в чашечке нарушает нормальный ритм ее сократительной деятельности, а затем и ЧЛС. Это проявляется вначале гиперкинезией, затем гипокинезией, гипотонией, гидрокаликозом, может быть обусловлено нарушением пассажа мочи и носить обратимый характер или явиться результатом тяжелых морфологических изменений в сосочково-чашечной зоне. Возникает вопрос: удалить только конкремент или необходима резекция сегмента почки с чашечкой.

В этой ситуации фармакоурография может помочь выбору объемов оперативного вмешательства. Если после введения фуросемида наступают сокращение и уменьшение объема чашечки, то можно считать, что ее дилатация обусловлена функциональными нарушениями и достаточно удалить конкремент. Когда же фармакоурография не приводит к увеличению объема чашечки, а затем и к сокращению, показана резекция всей зоны поражения, так как имеются тяжелый перипиелит и склероз шейки чашечки.

Фармакоурография имеет важное значение при необходимости оценки функционального состояния ВМП после пиело- или уретеролитотомии, результатов пластических и реконструктивных операций либо когда следует выявить причину, осложнившую течение послеоперационного периода и тем самым избрать рациональную терапию, направленную на устранение осложнений.

Расстройство уродинамики ВМП может быть предвестником преморбидного состояния. Выявление этих нарушений при фармакоурографии представляет возможность своевременно начать необходимую терапию. Восстановление нормальных уродинамических показателей после лечения, по данным фармакоурографии, свидетельствует о его эффективности.

Н.А. Лопаткин

medbe.ru

Обзорная урография.

Для выполнения обзорной урографии необходима подготовка пациента к исследованию – очистить кишечник накануне вечером и утром в день исследования (или с помощью фортранса), исключение составляют больные с почечной коликой. Проводят исследование натощак, в горизонтальном положении на спине.

Очертания почек в норме четкие, ровные, бобовидной формы, расположены параллельно m. psoas, визуализируются на обзорной урограмме не всегда.

Обзорная урография дает возможность оценить подготовку пациента, контуры почек, их размеры, выявлять конкременты, обызвествления.

Экскреторная урография.

Экскреторная урография введена в медицинскую практику в 1929 году. Э/урография основана на способности почек выделять контрастное вещество, введенное внутривенно, и на возможности получать тем самым изображение почек и мочевых путей с помощью рентгеновских снимков.

Экскреторная урография, помимо определения функционального состояния почек, лоханки и мочеточников, позволяет получить представление и о морфологическом их состоянии. Однако морфологическое состояние мочевых путей может быть выявлено на урограмме только в том случае, если почка удовлетворительно функционирует. По мере снижения почечной функции плотность тени контрастного вещества на рентгенограмме соответственно уменьшается. При глубоком угнетении функции почек тени контрастного вещества не выявляется. В/в вводят 40-60 мл урографина, омнипака, везипака. Снимки производятся через 7, 15, 20 (стоя) мин, через 60 мин для изучения мочевого пузыря. При нарушении функции почек производятся отсроченные снимки через 2, 3, 6, 8 часов.

Э/у является подлинно физиологическим методом исследования. При интерпретации урограмм следует обращать внимание на следующие детали: наличие одинаковой или различной интенсивности теней паренхимы обеих почек, величину, форму, и положение почек. На начало выделения контрастного вещества в ЧЛС почек; плотность теней контрастного вещества в лоханках, чашечках и в мочеточниках; наличие тех или иных морфологических изменений со стороны верхних мочевых путей. На состояние нервно-мышечного тонуса мочевых путей и степень пассажа мочи; время появления теней контрастного вещества в мочевом пузыре и характер его заполнения.

Если контрастное средство быстро ввести в вену и снимок после этого произвести через 1-1,5 минуты, то в случае нормальной функции почки удается обнаружить на рентгенограмме отчетливую тень всей почечной паренхимы, содержащей контрастное вещество, которое еще не элиминируется в чашечки и лоханку. Такой вид исследования называется нефрографией и является самой начальной фазой экскреторной урографии. Для более отчетливого изображения контуров почек целесообразно сочетать нефрографию с продольной томографией. При помощи э/у могут выявлены расстройства динамики опорожнения верхних мочевых путей- дискинезы. Характерным для них является спастическое сокращение чашечек. Аналогичная картина может быть при специфическом и неспецифическом пиелонефрите в результате отека шейки чашечек. Когда на экскреторной урограмме без компрессии и при пустом мочевом пузыре бывает видна на всем протяжении тень мочеточника, это указывает на наличие сниженного тонуса и, следовательно, на существование патологических изменений в мочевых путях или окружающих тканях. Нередко выявление на урограмме сниженного тонуса верхних мочевых путей является первым симптомом латентно протекающих в них или в соседних органах воспалительных процессов.

У здоровых людей, находящихся в горизонтальном положении, почки при вдохе и выдохе смещаются в краниокаудальном направлении в пределах 2 см. В вертикальном же положении тела смещаемость почки достигает 4-5 см. Увеличение смещаемости почек указывает на их патологическую подвижность, тогда как ограничение их экскурсии – на наличие рубцовых и воспалительных изменений в околопочечной клетчатке.

Противопоказания: шок, коллапс, тяжелые заболевания почек, проявляющиеся значительно выраженной азотемией, глубоким нарушением концентрационной способности почек; тяжелые заболевания печени с симптомами ее функциональной недостаточности; гипертиреоидизм.

studfiles.net

принцип метода, показания и ограничения

В современной урологии для определения нарушений в работе почек используют диагностические методы, одним из которых является обзорная урография. Она применяется для определения состояния мочевыводящей системы, органов малого таза и нижнего отдела позвоночника – урография дает возможность выявить камни в почках, определить причину почечной колики и других почечных патологий.

Для проведения процедуры нужно соответствующее рентгенологическое оборудование, поэтому пациент обследование проходит в условиях стационара или амбулатории.

Что дает методика

Обзорная урография почек дает возможность выявить уратные конкременты, оксалатные видны меньше, а фосфатные образования находят таким методом очень редко. Рентгенографический снимок охватывает область от верхушек почек до начала уретры. Исследование визуализирует такие элементы:

• очертания почек;
• контуры мочевого пузыря;
• кости таза;
• нижний отдел позвоночника;
• конкременты.

С помощью снимка определяют величину почек и мочевого пузыря, их местоположение, структуру. Этот вид урографии является обычным рентгенологическим обследованием, проводят его пациентам с патологиями мочевыводящей системы. Простой и точный метод диагностики считается стандартным при обследовании урологических больных.

Показания

Показания к проведению манипуляции:

• наличие почечных конкрементов, инородных тел;
• простатит;
• новообразования;
• гидронефроз;
• травмы живота и позвоночника;
• увеличение просвета мочеточника;
• воспаление мочевого пузыря;
• патологии мочевыводящих органов;
• паразитарная инвазия.

Исследование проводится пациентам с урологическими проблемами — оно помогает контролировать состояние мочевыводящих путей больного.

Когда нельзя проводить манипуляцию

Противопоказаниями к выполнению процедуры являются такие состояния:

• беременность;
• лучевая болезнь;
• почечная недостаточность;
• наличие одной почки;
• аллергия на контраст.

Во время вынашивания ребенка выполнять рентгенологическое исследование нельзя из-за вредного воздействия рентген-лучей на организм матери и ребенка. Исследование не проводится больным, которым несколько дней назад делали рентген-исследование с применением бариевого контраста. Манипуляцию проведут лишь тогда, когда кишечник очистится от бария.

Как подготавливают больного

Подготовка к обзорной урографии проводится в два этапа. Вначале пациенту нужно очистить кишечник. Для этого на протяжении двух дней перед процедурой исключают из рациона пищу, способствующую появлению метеоризма:

• бобы;
• горох;
• капуста;
• фасоль;
• молоко;
• грибы;
• черный хлеб.

Больному нужно принимать активированный уголь, но заменить его можно сорбексом. За день до процедуры исключают ужин. Утром в день урографии больному необходима очистительная клизма.

Второй этап — с утра выпить несладкий чай и съесть бутерброд, поскольку пустой кишечник способствует газообразованию. Нужно помнить, что накануне нельзя пить много жидкости.

Качество снимка зависит от проведенной подготовки пациента. Если кишечник плохо очищен от кала или содержит газы, то органы малого таза и почки будут плохо видны.

Проведение процедуры

Выполняется манипуляция, когда больной находится в вертикальном или горизонтальном положении. Первый способ — пациент стоит вдоль стойки. Перед процедурой он снимает одежду и металлические предметы, стоит ровно, задерживает дыхание во время снимка. Грудь и нижние конечности пациента прикрывают средствами защиты. Во время выполнения манипуляции рентген-излучение направляется в область 3–4 поясничного позвонка.

При проведении процедуры в горизонтальном положении больной лежит неподвижно, прикрыв грудь и ноги средствами защиты, а лучи направляются через живот к спине вниз. Процедура длится 5 минут.

Экскреторная урография

Выделяют еще один метод урологического исследования — внутривенная урография. Она проводится с введением контрастных препаратов, а с помощью рентген-снимков контролируют выведение их из организма. Во время манипуляции делают три снимка, каждый через определенное время, указанное урологом. Такая диагностика позволяет оценить выделительную функцию почек и работу органов мочевыводящей системы. Показана она всем больным с патологиями мочевыводящих путей, выявленным на обзорной урографии.

Описанный метод визуализирует картину происходящих нарушений в выделительной системе целиком, ведь при накоплении контраста прослеживается работа почек. Введение диагностического вещества помогает определить локализацию конкрементов, инородных тел и новообразований.

Экскреторная урография незаменима при обследовании детей, поскольку безболезненна.

Подготовка больного к процедуре такая же, как и к обзорной урографии. Пациенту делают пробу на переносимость контраста, поскольку исследование проводится с использованием красящего вещества. Больному ставится кожная проба с использованием йода. На поверхности кожного покрова делают маленькую царапину, на которую наносят пару капель йода. Проверяют через 10–15 минут: если нет зуда, гиперемии или других нежелательных реакций, то исследование разрешено.

Выполняют экскреторную урографию в специально оборудованном рентгенологическом кабинете. Больной находится в лежачем положении, спокоен. Ему медленно вводят в вену на левой руке 20–30 мл контраста в течение 3 минут. Весь этот период врач внимательно наблюдает за состоянием пациента. Особое внимание уделяется больным с атеросклерозом, дисфункцией сердечно-сосудистой системы, пожилым пациентам. Введение контрастного вещества может вызвать раздражение слизистой оболочки стенок мочевыводящих путей.

Делают первый снимок через 5 минут после введения контраста, второй – через 15 мин, а третий – на 21-ую мин. Такой контроль нужен, чтобы проследить выведение красящего вещества из организма. В норме все средство за полчаса поступает в мочевой пузырь. При нарушении выделительной функции почек этот процесс удлиняется в зависимости от степени поражения.

Вывод

Обзорная и внутривенная урография являются малотравматичными способами диагностики — они довольно информативны (экскреторная урография), дают возможность установить точный диагноз и назначить квалифицированное лечение. Эти процедуры не вызывают у пациентов болезненных ощущений, проводятся недолго, не приводят к нежелательным реакциям, поэтому являются обязательными при диагностике урологических заболеваний, но их назначают, учитывая противопоказания.

nefrologinfo.ru